Già da diversi anni stiamo assistendo, anche e forse soprattutto noi qui in Lombardia alla “fuga” degli operatori sanitari (in maggioranza medici) dagli ospedali pubblici, ovvero alle dimissioni sempre più frequenti per poi “migrare” altrove (privato accreditato, privato puro, la vicina Svizzera, ecc.).

Prima di cercare di analizzare le cause, qualche informazione, anche se probabilmente nota a tutti e qualche numero.

La tutela dalla salute occupa un ruolo di primaria importanza nel nostro ordinamento, come sancito dall’articolo 32 della Costituzione che recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. Proprio per perseguire i principi sanciti in Costituzione, con la legge n.833 del 1978 è stato istituito il Servizio sanitario nazionale (SSN), un complesso sistema di strutture e servizi allo scopo di garantire a tutti i cittadini l’accesso universale all’erogazione delle prestazioni sanitarie, secondo i principi di universalità, uguaglianza ed equità.

Nel 1992 cambia qualcosa di importante. L’accreditamento istituzionale, si riconosce alle strutture pubbliche e private, che sono state precedentemente autorizzate, che quindi assumono lo status di potenziali erogatori di prestazioni sanitarie nell’ambito e per conto del Servizio Sanitario Nazionale ai sensi dell’articolo 8 quinquies del D.lgs 502/92. Le strutture private accreditate vengono poi rimborsate dalla Regione sulla base di convenzioni appositamente stipulate.

Il livello complessivo delle risorse a disposizione del SSN è stabilito annualmente con legge dello Stato. In particolare, a finanziare il fabbisogno sanitario concorrono: lo Stato stesso, attraverso le entrate proprie delle aziende del Servizio Sanitario Nazionale (ticket e ricavi derivanti dall’attività intramoenia dei propri dipendenti) e altre, poste del bilancio statale (attraverso compartecipazione all’IVA, accise sui carburanti e Fondo Sanitario Nazionale), oltre alla fiscalità delle regioni (IRAP nella componente di gettito destinata al finanziamento della sanità e addizionale regionale IRPEF). Per il 2022 sono previsti per tutta Italia circa 130 miliardi di euro (il 7% del PIL, una delle percentuali europee più basse).

La ripartizione avviene in base alla popolazione delle varie regioni corretta per l’anzianità e alla Regione Lombardia sono spettanti 21 miliardi (circa 2000 euro/pro capite). La suddivisione di questo fondo in Lombardia è in linea con la media italiana destinando il 6,6% alla prevenzione, il 51,3% all’attività distrettuale (medici di base MMG, continuità assistenziale in assenza del MMG, emergenza sanitaria 112, prestazioni diagnostiche o terapeutiche ambulatoriali, farmaceutica, ecc.) e il 42,1% alle prestazioni ospedaliere. La percentuale di risorse destinate annualmente a erogatori privati accreditati in Italia è in media del 36% ma in Lombardia sale al 44%. Sempre in Lombardia abbiamo la più alta quota di spesa sanitaria “out of pocket” ovvero la spesa sostenuta direttamente dal cittadino (es. ticket, visita o trattamento presso privati puri a causa delle lunghe liste d’attesa, 8 miliardi di euro su un totale italiano di 32).

Ma ritornando al rimborso destinato al privato accreditato mi preme fare una semplice considerazione. La concorrenza richiede per definizione un certo numero di concorrenti che offrano lo stesso tipo di servizio e operino in condizioni simili senza incorrere in comportamenti collusivi. Queste condizioni sono raramente soddisfatte. È assai probabile che l’offerta privata accreditata si concentri sui servizi maggiormente remunerativi e/o meno costosi (rimborso regionale), mentre a quelli pubblici venga comunque richiesto di erogare tutti i servizi ritenuti essenziali. Ma veniamo a cercare una spiegazione della “fuga” degli operatori sanitari (nell’ultima decade il numero di dimissioni volontarie dei medici si è quasi triplicata).

La prima, forse troppo banale, è la possibilità, dati i costi più bassi da sostenere e i ricavi unitari mediamente più alti, di offrire remunerazioni più alte con strumenti di contrattazione più flessibili. 

La collocazione della fascia nord della Lombardia a ridosso della Svizzera ha inoltre favorito la nascita del “frontaliere sanitario” con stipendi che superano i nostri (in perenne attesa di rinnovi contrattuali) di un fattore tra 2 e 3. 

Ma spesso non è l’aspetto economico il principale indiziato come causa di questa situazione. Per i motivi sopra citati, la prospettiva è quella di un’attività meno frenetica (turni più favorevoli, minore stress lavorativo). L’eccessiva burocratizzazione ha ridotto le ore dedicate ad attività sanitarie e quindi al paziente, complicando ulteriormente i rapporti che dovrebbero avere anche un’importante componente di umanizzazione, altra fonte di disagio per i sanitari (e certamente le ultime riforme regionali hanno contribuito a peggiorare la situazione come oltretutto rimarcato ufficialmente da AGENAS).

Da ultimo, non certo per importanza, la tecnologia. Per un’offerta sanitaria allo stato dell’arte occorre avere apparecchiature al top (Tomografi computerizzati, Risonanze Magnetiche, Ecografi, Dispositivi di sala operatoria). E qui ancora una volta la competizione non è ad armi pari. Il pubblico è ingabbiato in gare d’acquisto collettive gestite da agenzie regionali che, come da copione, sfornano bandi in cui la componente principale per l’aggiudicazione è il prezzo, ottenendo qualità scadente. Il privato non ha regole, tratta con chi vuole, compra ciò che vuole (generalmente top di gamma) e ottiene anche condizioni migliori. Le eccellenze sanitarie sono molto attente alla possibilità di utilizzare strumentazione di punta perché questo permette di ottenere il miglior risultato e ciò contribuisce al loro prestigio, non certo regionale.

Dopo 43 anni di struttura pubblica quello che ho visto lascia amarezza. Saremmo in difficoltà anche senza questo esodo (3000 medici nel 2019, Assomed), visti gli errori di programmazione e gestione.

Certo la situazione non è rosea, direi che è celeste.

Raffaele Novario,
Direzione PD Varese